Befehle des Menübands überspringen
Zum Hauptinhalt wechseln

Navigationslinks überspringenHerzinsuffizienz - Antrag

Antrag auf Anerkennung der Zusatzqualifikation Herzinsuffizienz im Rahmen der Übergangsregelung

Antragsteller
Geschlecht*
select
Vorname*
Name*
Titel
select
Geburtstag*
RadDatePicker
RadDatePicker
Kalender öffnen
Geburtsort*
E-Mail*
Telefon*
Mitgliedsnr. DGK
Dienstanschrift
Position*
select
Einrichtung*
Abteilung*
Standort
Straße/Hausnummer*
PLZ*
Ort*
Land
Rechnungsadresse abweichend - Bei Versand an die Privatadresse bitte nur die Pflichtfelder ausfüllen.
Antrag*

Hiermit beantrage ich die Anerkennung der Zusatzqualifikation Herzinsuffizienz im Rahmen der Übergangsregelung gemäß dem Curriculum Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK), publiziert in Der Kardiologe 2018; 12:56-67; https://doi.org/10.1007/s12181-018-0225-x.

Mit diesem Antrag bestätige ich, dass ich alle im Curriculum aufgeführten Anforderungen als Kandidat der Übergangsregelung erfülle. Das Informationsblatt und die Allgemeinen Bedingungen habe ich gelesen und akzeptiert.

Mir ist bekannt, dass meine Zeiten auf dem Gebiet der Herzinsuffizienz nur dann anerkannt werden können, wenn ich in diesem Zeitraum an keiner weiteren Zusatzqualifikation der DGK teilgenommen habe (Ausnahme: zeitgleiche Programmteilnahme Zusatzqualifikation Interventionelle Kardiologie und/oder Zusatzqualifikation Spezielle Rhythmologie, Teilbereich Aktive Herzrhythmusimplantate).

Die etwaige Anerkennung der Zusatzqualifikation Herzinsuffizienz erfolgt für sieben Jahre. Um diese aufrechtzuerhalten, ist eine Rezertifizierung erforderlich.

Die Bearbeitung des Antrags auf Anerkennung der Zusatzqualifikation erfolgt nach Eingang der Bearbeitungsgebühr i. H. v. EUR 350,00 zzgl. der gesetzlichen Mehrwertsteuer. Die Gebühr ist nach Erhalt der von der DGK übersandten Rechnung unter Angabe der Rechnungsnummer binnen 14 Tagen zu überweisen. Im Fall einer Ablehnung wegen fehlender Nachweise besteht kein Anspruch auf Rückerstattung der gezahlten Gebühren.

 

Mindestzahlen

1. Modul:
Fortgeschrittene Herzinsuffizienz, Herztransplantation und ventrikuläre Unterstützungssysteme

keine Mindestzahlen

2. Modul:
Device-Therapie für Patienten mit Herzinsuffizienz

  • 25 ICD- und 10 CRT-Implantationen als primärer bzw. mitwirkender Operateur, sowie
  • 50 ICD- und 50 CRT-Kontrollen

- alternativ -

Antragsteller besitzt eine gültige Anerkennung der Zusatzqualifikation Spezielle Rhythmologie – Teil B Aktive Herzrhythmusimplantate der DGK.

Das Zertifikat ist dem Antrag als Anlage unter dem Punkt Tätigkeitsnachweis und Bestätigung der geforderten Mindestzahlen hinzuzufügen.

3. Modul:
Interventionelle Herzinsuffizienztherapie

  • >30 Eingriffe bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz

- alternativ -

Antragsteller besitzt eine gültige Anerkennung der Zusatzqualifikation Interventionelle Kardiologie der DGK.

Das Zertifikat ist dem Antrag als Anlage unter dem Punkt Tätigkeitsnachweis und Bestätigung der geforderten Mindestzahlen hinzuzufügen.

4. Modul:
A Ambulante Versorgung/B Rehabilitation/Psychokardiologie

  • Betreuung von 50 Patienten in der ambulanten oder rehabilitativen Versorgung

A Ambulante Versorgung

  • halbjährige Tätigkeit in einer anerkannten kardiologischen Schwerpunktpraxis oder einer anerkannten Herzinsuffizienzambulanz

B Rehabilitation/Psychokardiologie

  • Tätigkeit in einer Rehabilitationsklinik mit Schwerpunkt Herzinsuffizienz

Für eine erfolgreiche Beantragung der Zusatzqualifikation Herzinsuffizienz ist der Nachweis über die überwiegende Tätigkeit auf dem Gebiet der klinischen Herzinsuffizienz von mindestens zwei der vergangenen 5 Jahre vor Antragstellung sowie über mindestens zwei der nachfolgenden Module beizufügen.

Meine überwiegende Tätigkeit bezieht sich auf die folgenden Schwerpunktbereiche:

Modul 1: Fortgeschrittene Herzinsuffizienz, Herztransplantation und ventrikuläre Unterstützungssysteme
Modul 2: Device-Therapie für Patienten mit Herzinsuffizienz
Modul 3: Interventionelle Herzinsuffizienztherapie
Modul 4: Ambulante Versorgung/Rehabilitation/Psychokardiologie

 

Anlagen zum Antrag auf Erteilung der Zusatzqualifikation Herzinsuffizienz. Bitte beachten Sie, dass ausschließlich pdf-Dateien hochgeladen werden können. Personenbezeichnungen werden einheitlich und neutral für alle Geschlechter verwendet.

Lebenslauf (nicht älter als 12 Monate)*
Hier ablegen...
oder Dateien hierhin ziehen
Facharzt Nachweis*
Hier ablegen...
oder Dateien hierhin ziehen
Tätigkeitsnachweis und Bestätigung der geforderten Mindestzahlen und -zeiten durch den Leiter der Einrichtung*
Hier ablegen...
oder Dateien hierhin ziehen
Nachweis einer wissenschaftlichen Expertise (optional)
Hier ablegen...
oder Dateien hierhin ziehen
Einverständniserklärung zur Datenerhebung*

Der Antragsteller erklärt sich mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner im Antrag angegebenen personenbezogenen Daten zur Erfüllung der vertragsmäßig geschuldeten Leistungen durch die DGK, für die Bearbeitung von Zertifizierungsverfahren von Stätten, an denen der Antragsteller arbeitet oder arbeiten möchte sowie zur Optimierung der Zertifizierungsprozesse einverstanden.

Die Erhebung und Verarbeitung der personenbezogenen Daten ist zur vertragsgemäßen Bearbeitung Ihrer Anfrage und damit Ihrer Zertifizierung/Rezertifizierung erforderlich. Sollten Sie damit nicht einverstanden sein, ist es uns leider nicht möglich, Ihren Antrag auf Zertifizierung/Rezertifizierung zu bearbeiten. Die Daten werden unter Beachtung der geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen verwendet.

Die für das Zertifizierungsverfahren erforderlichen Unterlagen werden nach erfolgreicher Erstzertifizierung ein Quartal nach Ablauf der für eine mögliche Rezertifizierung erforderlichen Frist sowie unter der Beachtung der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen gelöscht. Eine Weitergabe an Dritte findet nur im gesetzlich zulässigen Rahmen zur Vertragserfüllung statt. Sie haben jederzeit die Möglichkeit, Ihre bei uns gespeicherten Daten über sich zu erfragen. Das Einverständnis kann jederzeit mit der Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Widerrufserklärung ist an datenschutz@dgk.org zu richten.

Ich habe die o. g. Einverständniserklärung gelesen und stimme dieser zu.
Ich bestätige, die Datenschutzinformationen gemäß Art. 13 DSGVO für Antragsteller in Zertifizierungsverfahren und Anerkennungsverfahren im Rahmen von Zusatzqualifikationen der DGK zur Kenntnis genommen zu haben.
* = Pflichtfelder
Antrag absenden